דלקת כבד אוטואימונית היא מחלה דלקתית כרונית הפוגעת בכבד שיכולה להופיע בכל גיל. ישנם מספר סוגים של דלקת כבד אוטואימונית, הנבדלים אלו מאלה הן בשכיחות ובהתייצגות הקלינית, הן באוכלוסיות הנפגעות מהם והן בנוגדנים העצמיים שניתן לאבחן בחולים.
כך למשל 80% מהחולים סובלים מדלקת כבד אוטואימונית סוג 1 שבו הנוגדנים השכיחים הם ASMA ו- ANA. במקרה של דלקת כבד אוטואימונית סוג 1 המהלך הקליני של המחלה יכול לנוע בין מחלה קלה ביותר לבין שחמת כבד מתקדמת, בדרך כלל התגובה לטיפול מצוינת ולמעשה בחלק מהחולים ניתן להפסיק את הטיפול עם ההגעה לרמיסיה.
לעומת זאת, סוג 2 מופיע כמעט באופן בלעדי בנשים, הנוגדן השכיח הוא Anti LKM1 וההסתמנות הקלינית סוערת מאוד. שיעורי התגובה לטיפול בקרב החולות הסובלות מסוג 2 הרבה פחות טובה, ישנו צורך בטיפול ממושך, צפויות התלקחויות רבות והפרוגנוזה בהתאם הרבה פחות טובה גם כן.
מה הם הגורמים לדלקת כבד אוטואימונית?
נכון לכתיבת שורות אלה, לא ידוע עדיין מה הם הגורמים לדלקת כבד אוטואימונית, אך מקובל לחשוב שבדומה למחלות חיסון עצמי אחרות, מדובר בשילוב בין חשיפה לגורמים סביבתיים לבין כשל של המערכת החיסונית לפתח סבילות לאנטיגנים עצמיים, בקרב חולים עם נטייה גנטית לכך.
במקרה של דלקת כבד אוטואימונית, בשונה ממחלות אוטואימוניות רבות אחרות, התגובה האוטואימונית ספציפית מאוד לכבד (בדם של חולי דלקת כבד אוטואימונית נמצאו בהשוואה לאוכלוסייה הבריאה עד פי 10 יותר תאי T ספציפיים לכבד).
כמו כן, יש לציין כי ישנם תאי T הנקראים תאים רגולטוריים שתפקידם לווסת את התגובה הדלקתית, כשבחולי דלקת כבד אוטואימונית, המרכיב הזה נפגע. הפגיעה מתבטאת הן בתפקוד לקוי של תאי T רגולטוריים והן בירידה במספרם. המחלה קשורה בגנים רבים, שרובם לא ידועים עדיין, אך הנחקרים ביותר הם גנים השייכים למשפחת HLA, הממוקמים על כרומוזום 6.
מה הם התסמינים של דלקת כבד אוטואימונית?
כפי שציינו, ההתבטאות הקלינית של המחלה אינה אחידה, כשלמעשה מדובר על התבטאות הנעה על פני ספקטרום רחב מאוד. כך לדוגמה בקרב בין רבע לשליש מהחולים תופיע הפרעה מסוימת באנזימי הכבד שניתן יהיה לאבחן בבדיקות מעבדה, אך ללא תסמינים קליניים ולעומת זאת בקרב עד ארבעים אחוז מהחולים, המחלה תבוא לידי ביטוי במהלך חריף יחסית. כמו כן, בחלק מהחולים המחלה תבוא לידי ביטוי בדלקת סוערת, במהלך קליני מהיר וחמור ובצהבת עמוקה.
בדרך כלל, פיברוזיס מתקדם או שחמת על סיבוכיה יופיעו אך ורק בחולים מבוגרים, כאשר סיבוכים מאוחרים אלו מעידים לרוב על מחלה תת קלינית שנמשכה זמן רב. הסימפטומים הנפוצים של דלקת כבד אוטואימונית אינם ספציפיים, וכוללים בין היתר, חולשה, עייפות ותשישות, בחילות, ירידה ברמת התיאבון, כאבי מפרקים, גירודים וכאבי בטן.
בסופו של דבר, רוב החולים צפויים לפתח סימפטומים של שחמת ומחלת כבד כרונית, לרבות אנצפלופתיה, דימום מדליות ומיימת. בבדיקה הגופנית בשלבי המחלה הראשוניים הממצאים עשויים להיות דלים, אך בהמשך ניתן יהיה לאבחן לרוב ממצאים שיש בהם כדי להעיד על התקדמות של מחלת כבד כרונית. הכוונה היא למשל לסימני גרד, הגדלה של הטחול, אודם בכפות הידיים, מיימת וצהבת. המהלך של המחלה לרוב איטי יחסית, כאשר ללא טיפול מחצית מהחולים יפתחו שחמת תוך 15 שנים.
עוד יש לציין, כי רמז לאבחנה של המחלה יכול להיות אבחנה קודמת של מחלת חיסון עצמי (מחלות חיסון עצמי אחרות מופיעות בחמישית מהחולים). בין היתר מדובר בסוכרת סוג 1, דלקת בלוטת התריס על שם השימוטו, דלקת מפרקים ראומטואידית, מחלת מעי דלקתית, זאבת אדמנתית מערכתית וצליאק.
כיצד מאבחנים את המחלה?
מאחר ובבדיקה הגופנית הממצאים דלים ומאחר והתסמינים אינם ספציפיים, עיקר האבחנה מבוסס על שלילת מחלות כבד אחרות וממצאים מעבדתיים שונים.
בגדול, אבחון המחלה כולל זיהוי של הפרעות אופייניות באנזימי הכבד (עלייה ב- ALT וב- AST), נוכחות נוגדנים עצמיים שונים, בדיקת ביופסיה שבה ניתן לאבחן מראה היסטולוגי המאפיין דלקת כבד כרונית ובנוסף לא אחת יכלול תהליך האבחון בדיקות הדמיה.
נכון להיום, אין בדיקת הדמיה אחת המאשרת את האבחנה. כך לדוגמה ניתן להיעזר בבדיקת אולטרסאונד כדי להעריך סמנים של יתר לחץ דם פורטלי ושחמת וכן יש מקום לביצוע בדיקתMCRP במקרה שמדובר על מטופל הסובל במקביל ממחלת מעי דלקתית והפרעה באנזימי כבד.
לעתים, האבחנה תתקבל על סמך ארבעה קריטריונים מרכזיים: נוכחות של נוגדנים עצמיים, רמה מוגברת של IgG, ממצאים אופייניים בביופסיה ושלילת זיהום נגיפי. עם זאת, הגישה המקוצרת לא מתאימה לכלל המקרים, בדגש על היעדר נוגדנים, התייצגות חריפה ונבדקים גברים ולכן במקרים מסוימים האבחנה תתקבל תוך שימוש בשיטה המורחבת, הכוללת ניקוד הניתן על פי שילוב בין ממצאים רבים.
כיצד מטפלים בדלקת כבד אוטואימונית?
בדומה למחלות כרוניות רבות, גם בדלקת כבד אוטואימונית ניתן לטפל ברוב המקרים באמצעות סטרואידים או שילוב בין סטרואידים ל- Imuran. ברוב המקרים התגובה ההיסטולוגית, מעבדתית וקלינית טובה מאוד. עדות לכך ניתן למצוא בעובדה ששיעורי השרידות לעשר עד עשרים שנה בחולים שלא פיתחו שחמת הכבד ושהגיבו היטב לטיפול, דומים לשיעורי השרידות באוכלוסייה הכללית.
בחולים שלא פיתחו תסמינים, הסובלים מדלקת קלה ותו לא, ניתן להסתפק במעקב צמוד ואילו בקצה השני של הסקאלה, כלומר בחולים שפיתחו שחמת אך ללא מרכיב דלקתי בביופסיה, יש לשקול הכנה להשתלת כבד. זאת כיוון שבחולים אלה רוב הסיכויים שטיפול נוגד דלקת לא יועיל ולא יגרום להטבה.
האתגרים הטיפוליים בחולים בדלקת כבד אוטואימונית לא מעטים, כשבין היתר יש להחליט באיזה שלב להתחיל לטפל, באיזה שלב יש להתקדם בטיפול או להפסיק את הטיפול, מה הוא השילוב התרופתי הנכון והמתאים ביותר לחולה באופן אישי ובנוסף יש להתאים את הטיפול לחולי שחמת, נשים בהריון או אוכלוסיות מיוחדות אחרות.
מעבר לזה, יש לטפל בתופעות הלוואי של הטיפול התרופתי, להחליט כיצד לטפל בצורה יעילה בהתלקחויות המחלה וכמובן שיש להחליט באיזה שלב אין מנוס מביצוע השתלת כבד.
